So với thực tế: trong phi công: Korean Air 801

Trong thời đại của tâm lý hàng không hiện đại, chúng ta học được rất nhiều thông tin có giá trị từ việc phân tích những vụ tai nạn máy bay sớm từ những quan điểm mới. Mặc dù phi công được đào tạo về quản lý tài nguyên thuyền viên, nhân tố con người và duy trì nhận thức về tình huống, sẽ luôn có một phần của giao diện người-máy không thành công. Đối với tất cả những thất bại đó, sẽ có nhiều lý thuyết hơn để nghiên cứu và thực hành.

Tâm hồn con người quá phức tạp đến mức không có giao diện do người thiết kế thực hiện hoàn hảo. Trọng tâm phổ biến của phòng chống tai nạn hàng không từ lâu đã là quản lý tài nguyên thuyền viên và lỗi của con người và hệ thống, nhưng cũng cần phải thảo luận về tâm lý học về nhận thức vì nó liên quan đến lỗi của con người và quản lý rủi ro.

Sự sụp đổ của Korean Air Flight 801 là một ví dụ tuyệt vời về lỗi của con người do sự nhầm lẫn. Năm 1997, một phi hành đoàn giàu kinh nghiệm đã bay một chiếc Boeing 747-300 vào địa hình cao trong khi tiến hành những gì mà họ nhận thấy như là một cách tiếp cận điển hình. NTSB xác định rằng nguyên nhân có thể xảy ra là hoạt động của phi hành đoàn kém, không vắn tắt cách tiếp cận và sự thất bại của phi công "không bay" để theo dõi cách tiếp cận. Trong khi NTSB đưa ra các kết luận rõ ràng và hợp lệ, thì có sự chênh lệch lớn khi xác định các lý do thực sự gây ra tai nạn - lý do đằng sau lý do, nếu bạn: các phi công thực hiện sai nghiêm trọng trong nhận thức .

Sự hiểu biết sai lệch về tinh thần của các thành viên phi hành đoàn đã dẫn đến một sự cố trong nhận thức tình huống. Nếu sự cố này trong nhận thức tình huống được xác định và đánh giá, bi kịch có thể đã bị ngăn chặn.

Nhận thức và Kinh nghiệm

Nhận thức dựa trên kinh nghiệm, kiến ​​thức, ký ức, trạng thái cảm xúc và giá trị của chúng ta.

Những gì chúng ta nhận thấy ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian không nhất thiết giống như thực tế, mặc dù đó là thực tại của chúng ta vào thời điểm đó. Hành động của phi hành đoàn trong chuyến bay hòa nhạc Hàn Quốc 801 chứng minh điều này, nhưng tôi nghĩ chúng tôi đều có tội về nó. Ví dụ, đưa tôi đi.

Thuật ngữ "nhận thức tình huống" là cái mà tôi sẽ luôn luôn có trong tâm trí của tôi, nhờ một người hướng dẫn bay tuyệt vời mà tôi đã có trong chuyến tập lái máy bay ban đầu của tôi. Tôi vẫn có thể nghe giọng nói của người hướng dẫn nói những điều như, "Bạn đang ở đâu? Làm thế nào xa offlineline là bạn chính xác? Đường băng chính xác ở đâu với bạn? Máy bay nào khác mà chỉ cần thực hiện cuộc gọi radio của mình? "

Lúc đầu, tôi cố gắng để ở phía trước của máy bay và sẽ dễ dàng mất nhận thức về tình hình.Nhưng vào cuối của công cụ đào tạo của tôi, tôi luôn luôn biết tôi ở đâu. Tại bất kỳ thời điểm nào tôi có thể trả lời các câu hỏi của người hướng dẫn với các chi tiết cụ thể.

Khi tôi được đề nghị kiểm tra dụng cụ của mình, tôi đã được đào tạo và sẵn sàng. Tôi thành thạo. Tôi đã thực hành cách tiếp cận cho đến khi chúng hoàn hảo mỗi lần, và tôi có thể bay chúng với các dụng cụ không thành công, với một sự thất bại điện hoặc với một động cơ không hoạt động - và đôi khi là một sự kết hợp của cả ba.

Khi kiểm tra xe đi, tôi đã làm tất cả mọi thứ theo kế hoạch. Từng bước, tôi hoàn thành danh sách kiểm tra, bay thủ tục khởi hành như tôi đã làm, và bay đến sân bay trong kế hoạch bay của tôi mà không có lỗi. Mọi thứ diễn ra theo

dự kiến ​​

. Sau khi ba phương pháp tiếp cận, và ở đỉnh cao của khối lượng công việc của tôi, giám khảo của tôi đã cho tôi một kịch bản bất thường và hướng dẫn tôi bay nó. Kịch bản này khác xa so với những gì tôi mong đợi rằng tôi đã có một thời gian khó khăn bao quanh đầu tôi. Chấp nhận những hướng dẫn mới, tôi tiếp tục bay máy bay. Nhưng tôi đã ở đằng sau. Tôi cố gắng theo kịp, và nếu không phải vì sự sai lầm của tôi, tôi tin rằng mọi thứ có thể đã thành công. Nhưng tôi đã sai lầm. Tôi quay về hướng 30 độ theo sai hướng trước khi tôi nhận ra rằng lần lượt không có ý nghĩa. Nhưng đã quá trễ rồi. Tôi đã ở bên không được bảo vệ của một tổ chức bởi sau đó. Người kiểm tra của tôi lắc đầu và nhìn tôi như thể tôi đã giết ông ta. Chuyện gì đã xảy ra? Nhận thức của tôi về tình hình dựa trên những gì tôi biết, đó là cách tiếp cận đặc biệt đó, lượt luân phiên ở phía bên phải. Khi tôi được đưa ra các hướng dẫn giữ khác nhau, tôi đã lặp lại chúng một cách chính xác và hình dung cách thức tổ chức sẽ đi. Tuy nhiên, nhận thức của tôi về cách thức tổ chức nên dựa trên những gì tôi đã làm trước đây chứ không phải tình hình thực tế. Và ngay khi một mảnh ghép không còn phù hợp nữa, khi khối lượng công việc tăng lên, tôi đã không nhận ra được thực tế. Tôi đã cảm thấy thoải mái với các thủ tục mà tôi biết và các hồ sơ về cách tiếp cận điển hình mà tôi từng mong đợi cùng một điều, và nhận thấy kết quả là một kết quả tương tự. Tôi mong đợi các bộ điều khiển để cho tôi clearances nhất định. Tôi đã trông đợi người hướng dẫn của tôi phải nói những điều nhất định ở những thời điểm nhất định. Tôi thậm chí mong đợi các giám khảo để mô phỏng một lỗi động cơ trong kiểm tra của tôi đi xe. Nhưng một sự khác biệt nhỏ trong cách tiếp cận điển hình tôi đã tháo dỡ mô hình tinh thần của tôi và không quen với tôi, sự nhận thức của tôi mâu thuẫn với thực tế - ít nhất là lúc đầu.

Sự sai lầm của tâm xảy ra trong các mô hình tinh thần của các phi công có kinh nghiệm và thiếu kinh nghiệm, nhưng có lẽ nó thậm chí còn phổ biến hơn, hoặc có thể chỉ khó phát hiện, khi chúng ta có được kinh nghiệm và tạo ra những kỷ niệm và kinh nghiệm trong máy bay. Sau cùng bay cùng thời gian, tại cùng một sân bay, không khó để xem thí điểm có thể mất một vài khía cạnh nào đó trong nhận thức về tình huống của mình do mô hình tinh thần méo mó hay sự nhận thức sai lệch. Có lẽ tình huống này có thể giúp giải thích những gì đã xảy ra với Korean Air 801.

Trong khi chúng tôi đang đề cập đến vấn đề nhận thức, tôi sẽ không lưu ý nếu tôi không đề cập đến

xác nhận sai lệch

, sai lầm tinh thần trong đó một người có xu hướng xử lý chỉ những thông tin đồng ý với nhận thức hiện tại của họ, trong khi bỏ qua các thông tin có giá trị khác.Khi ông trải qua sự thiên vị xác nhận, một phi công không nhìn thấy bất kỳ bằng chứng mâu thuẫn với mô hình tinh thần của họ, và sẽ thu hút thông tin phù hợp với nhận thức của họ về việc nên xảy ra, hơn là thực sự xảy ra. Một lý thuyết giải thích hiện tượng này cho thấy rằng trong khi tham gia vào một môi trường làm việc cao, phi công duy trì mô hình tinh thần thất bại thậm chí sau khi nhận được dữ liệu sai lệch để vẫn kiểm soát tình hình. Nhận thức của phi công là tốt hơn để giữ quyền kiểm soát máy bay và mất một số nhận thức tình huống thay vì dành thời gian để thu thập dữ liệu và điều chỉnh mô hình tinh thần của họ. Theo mô hình của Wicken, bộ não của chúng ta dựa nhiều vào trí nhớ ngắn hạn và thông tin cảm quan để hình thành nhận thức - đó là sự kết hợp của trí nhớ và giá trị ngắn hạn và dài hạn và trạng thái cảm xúc hiện tại của tâm. Phi công của Korean Air 801 đã trở thành nạn nhân của sự thiên vị xác nhận khi họ bỏ qua thông tin có giá trị và tiếp tục tiến hành một hành động nhằm vào Guam, giết chết 228 người. Korean Air 801

Korean Air Flight 801 khởi hành từ Seoul, Hàn Quốc tại 0142 vào ngày 6 tháng 8 năm 1997 cho Sân bay Quốc tế Guam. Nó rơi vào địa hình cao trong khi bay một cách tiếp cận không chính xác tới đường băng 6L. Máy bay có hai phi công, một kỹ sư bay, 14 tiếp viên hàng không và 237 hành khách trên tàu. Chỉ có 26 người sống sót.

Tại thời điểm cục bộ 0111, thuyền trưởng đã thông báo một cách tiếp cận không chính xác đối với đường băng 6L, trong đó có đề cập đến hướng lướt sóng không sử dụng được. Sau khi gia nhập localizer vào lúc 0139 giờ địa phương, chiếc máy bay đã hạ cánh qua 2, 800 feet với các nắp mở rộng 10 độ. Viên cảnh sát đầu tiên được nghe nói "glideslope (unintelligible) … localizer bị bắt … (những từ khó hiểu) … glideslope đã làm. "Ngay sau đó, bộ điều khiển đã giải phóng họ cho chiếc ILS Runway 6L và nhắc nhở các phi hành đoàn bay rằng không thể sử dụng được. Viên cảnh sát đầu tiên đã trả lời "đường băng ILS sạch sẽ 6L" mà không thừa nhận đường trượt tuyết không sử dụng được. Tại thời điểm này, chúng ta có thể bắt đầu giả thuyết rằng mô hình chia sẻ tinh thần của phi hành đoàn không đáng tin cậy. Báo cáo tai nạn NTSB nêu rõ những điều sau đây:

-1->

Theo CVR, khoảng 0139: 55 kỹ sư bay hỏi, "là lướt sóng

làm việc? glideslope? yeh? "Một giây sau, thuyền trưởng trả lời," Vâng, vâng, nó là

làm việc. "Khoảng 0139: 58, một tiếng nói không xác định trong buồng lái nói," kiểm tra độ trượt nếu làm việc? "Lời tuyên bố này đã được theo sau 1 giây sau đó bằng một giọng không rõ trong buồng lái hỏi," tại sao nó làm việc? "Khoảng 0140: 00, sĩ quan đầu tiên trả lời," không thể sử dụng được. "

Một vài giây sau đó, hệ thống báo động độ cao ngáp lên.

Tất cả các thủy thủ đoàn đã bỏ qua nó.

Đường đi tiếp tục đi qua chiều cao "bước xuống" được thiết lập là 2, 000 feet. Không có đề cập đến khoảng cách của máy bay từ đường băng, đó là kỳ quặc vì khoảng cách nên được một yếu tố quyết định trong các độ cao xuống chọn của bay localizer chỉ tiếp cận.Đây là dấu hiệu thứ hai của sự thất bại trong nhận thức tình huống giữa tất cả các thành viên phi hành đoàn.

Cảnh báo độ cao khác đã được nghe thấy trên bộ phận ghi âm buồng lái. Điều này cũng không được chú ý bởi phi hành đoàn. Mặc dù ban đầu thuyền trưởng đã yêu cầu đặt cao độ cao tới 1440 feet (độ cao thấp nhất cho phép tiếp cận với đường trượt tuyết không hoạt động), máy bay tiếp tục hạ cánh trong khi phi hành đoàn chuẩn bị hạ cánh. Trong khi hoàn thành danh sách kiểm tra đích, một cảnh báo độ cao khác đã nghe. Chiếc máy bay đã hạ cánh qua 1440 feet, và một giọng nói đã được nghe nói rằng "không phải là glideslope làm việc? "Chuyến bay tiếp tục xuống dốc như thể nó ở trên bề mặt phẳng. Một lần nữa, không có đề cập đến độ cao bước xuống được nghe, cho thấy phi hành đoàn có thể đã được dựa vào glideslope như họ sẽ trong một thủ tục ILS bình thường.

Tại thời điểm cục bộ 0142, Hệ thống Cảnh báo Độ Đất đã cảnh báo các phi công với chú thích: "Mức tối thiểu, mức tối thiểu, tỷ lệ chìm, hai trăm", tại thời điểm đó đã có lệnh bắt đầu. Thật không may, đã quá muộn. Máy bay đã ảnh hưởng đến địa hình.

NTSB nêu rõ những nguyên nhân có thể xảy ra trong vụ tai nạn này là sự thất bại của phi công trong việc đưa ra biện pháp tiếp cận phù hợp, không thực hiện đúng cách tiếp cận

không chính xác

thích hợp, và sự thất bại của phi công không bay theo dõi hiệu quả. Các yếu tố đóng góp bao gồm sự mệt mỏi và đào tạo không đầy đủ. Nhận thức và thực tế NTSB xác định rõ các nguyên nhân nhân tố trên trong vụ tai nạn này, nhưng cũng có một vấn đề tương đối ẩn: không có khả năng toàn bộ phi hành đoàn nhận ra sự thất bại của nhận thức chia sẻ rất không chính xác. Nhận thức tình huống của phi hành đoàn còn thiếu. Một lời giải thích cho điều này là các phi hành đoàn bay trước và đã được đào tạo về phương pháp chính xác,

dự kiến ​​hoàn toàn kết quả của cách tiếp cận này để chia sẻ cùng một mô hình các cách tiếp cận trước đó bay

. Mặc dù các phi hành đoàn được thông báo (và thừa nhận) rằng các glideslope là không sử dụng được, họ không thực hiện phương pháp tiếp cận thích hợp localizer chỉ thích hợp. Mặc dù thuyền trưởng đã giới thiệu phương pháp tiếp cận với sự lăng mạ thất bại, hành động của thủy thủ đoàn nói với chúng tôi rằng mô hình tinh thần của phi công rất khác so với hiểu biết về cách tiếp cận. Thêm vào mô hình tinh thần thất bại của phi hành đoàn là thực tế là lớp băng tuyết dường như trung tâm như thể trên thực tế có thể sử dụng được - một hiện tượng được gọi là lướt sóng giả. Thay vì nghiên cứu và xác định vùng lướt sóng là không sử dụng được, phi hành đoàn "nhìn thấy những gì họ muốn" trên chỉ thị trượt. Ngược lại, đường trơn trượt lấp lánh với nhận thức về những gì nó nên làm nếu nó hoạt động bình thường, và phi hành đoàn cho rằng nó đang hoạt động mà không tính đến khả năng (và thực tế) của một đường trăng trượt giả. Phi hành đoàn đã chấp nhận thông tin lướt nhẹ không chính xác bởi vì nó lấp đầy với nhận thức về nó như thế nào và nó đã từng xảy ra như thế nào trong quá khứ. Đội bay được trình bày với nhiều chỉ dẫn rằng có điều gì đó không đúng. Tuy nhiên, họ đã chọn để bỏ qua mỗi một trong những dấu hiệu trên cơ sở mô hình tinh thần của họ là chính xác. Các cảnh báo về độ cao sẽ là bất thường nếu họ tuân theo các thủ tục tiếp cận chính xác. Tuy nhiên, âm thanh của hệ thống cảnh báo cao dường như không nhận được sự chú ý của phi hành đoàn, vì sự nhận thức dường như là họ đang "trên lướt sóng. "Khoảng cách tới đường băng hoặc khoảng cách tới VOR không được đề cập ở tất cả giữa các thành viên phi hành đoàn. Nếu họ đang sử dụng các thủ tục chính xác cho phương pháp tiếp cận duy nhất của người localizer thì khoảng cách sẽ là một phần quan trọng trong cuộc họp và thủ tục tiếp cận. Điều này cho chúng ta biết rằng họ đã có một mô hình tinh thần sai lệch và sự mất mát rõ ràng về tình huống.

Cuối cùng, số phận của Korean Air Flight 801 dựa trên thực tế là nhận thức của phi hành đoàn không khớp với thực tế, và không ai nhận ra nó. Các phi công bay một phương pháp tiếp cận ILS vào Guam trong khi vẫn dựa vào một sự lướt nhẹ không sử dụng được bởi vì một thủ thuật tâm lý mà tâm trí chúng ta đang chơi với chúng ta. Mỗi người chúng ta có thể rơi vào nạn nhân của một sai lầm như vậy nếu chúng ta không cẩn thận để nhận ra khi nhận thức của chúng ta có thể khác với thực tế. Nguồn: Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Khi các mô hình tinh thần đi sai: co-occurrences.

Tạp chí Quốc tế về Nghiên cứu Máy tính Nhân văn

Các khóa học nhận thức về nhân tố của FAA

. Nhân tố FAA người: www. hf. faa. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm

• Moray, N. (1987). Trợ giúp thông minh, các mô hình tinh thần và lý thuyết về máy móc. Tạp chí Quốc tế về Nghiên cứu Máy Man-, 619-629.
• NTSB. (2000). Chuyến bay có kiểm soát vào Địa hình, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, ngày 6 tháng 8 năm 1997.
• Shapell, S., và Wiegmann, D. (2000). Hệ thống phân loại và phân loại nhân tố-HFACS.