Hiểu Chính sách Bảo hiểm Y tế của bạn

Giúp hiểu các điều khoản cơ bản về chính sách bảo hiểm y tế của bạn

Điều khoản bảo hiểm y tế và các điều kiện chính sách có thể gây nhầm lẫn, dưới đây là danh sách những từ có định nghĩa và ví dụ để lần tiếp theo bạn cảm thấy tự hỏi "Điều đó có ý nghĩa gì?" về một điều kiện hoặc điều kiện bảo hiểm sức khoẻ, bạn đã có câu trả lời ở đây.

Danh mục Định nghĩa về Điều khoản Bảo hiểm Y tế

Dưới đây là danh sách các điều khoản bảo hiểm y tế thông thường để giúp mọi người hiểu thêm về kế hoạch bảo hiểm y tế của họ.

Vẫn muốn có thêm thông tin so với danh sách nhanh của chúng tôi ở đây, bạn cũng có thể nhấp vào liên kết để xem thông tin chi tiết về từng điều khoản.

Định nghĩa về đồng bảo hiểm

Co-insurance là chi phí chia sẻ giữa người được bảo hiểm và công ty bảo hiểm đối với các khoản bảo hiểm y tế cụ thể. Đây là phần trăm thanh toán sau khi khấu trừ. Hợp đồng bảo hiểm thường được thể hiện dưới hình thức tách, nơi mà người được bảo hiểm trả một phần trăm nhất định và công ty bảo hiểm trả phần còn lại. Phiếu chia đồng bảo hiểm phổ biến nhất là 80/20. Điều này có nghĩa là công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 80% thủ tục và người được bảo hiểm phải thanh toán 20% khác. Điều khoản đồng bảo hiểm không được nhầm lẫn với khoản khấu trừ là một phần của bảo hiểm mà người được bảo hiểm sẽ tự trả cho mình trước khi công ty bảo hiểm bắt đầu trả các khoản trợ cấp.

Ví dụ về cách hợp tác bảo hiểm: Mary có điều khoản bảo hiểm đồng bảo hiểm 80/20. Cô ấy trả 20% chi phí và công ty bảo hiểm sẽ hoàn trả 80% chi phí.

Làm thế nào đồng bảo hiểm làm việc với một khoản khấu trừ?

Một ví dụ về cách đồng bảo hiểm làm việc với khoản khấu trừ sẽ như sau: Bạn lấy toàn bộ số tiền của chi phí, trừ khấu trừ. Số tiền bạn còn lại là số tiền mà điều khoản đồng bảo hiểm sẽ áp dụng. Ví dụ như nếu bạn có hóa đơn y tế 1200 đô la với khoản khấu trừ 200 đô la và khoản bảo hiểm đồng bảo hiểm 80/20, điều đó sẽ diễn ra như sau: Số tiền dịch vụ y tế (1200 đô la) trừ khấu trừ (200 đô la) = 1.000 đô la còn lại.

Dựa trên hợp đồng bảo hiểm 80/20, quý vị sẽ thanh toán 20% ($ 200) và chương trình bảo hiểm sức khoẻ của công ty bảo hiểm sẽ bao gồm 80% ($ 800). Vào cuối ngày bạn đã trả 400 đô la và quyền lợi bảo hiểm y tế của bạn trả 800 đô la để trang trải toàn bộ chi phí là $ 1200.

Định nghĩa về phối hợp các lợi ích

Điều phối các Phúc lợi là khi có những lợi ích từ bảo hiểm sức khoẻ cho người từ nhiều nguồn khác nhau, nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm sẽ xem xét các khoản bảo hiểm khác nhau và sau đó sắp xếp các khoản thanh toán cho phù hợp. Nếu chỉ có một nguồn bảo hiểm y tế thì việc điều phối trợ cấp không áp dụng vì không có kế hoạch y tế khác "phối hợp" với.

Ví dụ về phối hợp các lợi ích

Ví dụ 1: Điều phối các quyền lợi và giới hạn tối đa hàng năm

Kế hoạch bảo hiểm y tế của Mary trả phí cho vật lý trị liệu hàng năm là $ 1000, trong khi kế hoạch của chồng bà Johnathan bao gồm cả bảo hiểm cho Mary theo kế hoạch bảo hiểm y tế của mình với công việc của mình trả lên đến $ 500. Mary được bao phủ bởi một kế hoạch kép. Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm y tế sẽ phối hợp các khoản trợ cấp để đảm bảo mỗi kế hoạch trả một phần dịch vụ. Một khi kế hoạch đã cạn kiệt và đã đạt đến giới hạn hàng năm, Mary vẫn có thể được bảo hiểm theo kế hoạch của Johnathan.

Ví dụ 2: Điều phối các quyền lợi và bảo hiểm đồng bảo hiểm

Nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm sức khoẻ ban đầu của Mary có điều khoản bảo hiểm 80/20 về trợ cấp nha khoa. Bởi vì cô ấy có bảo hiểm kép theo kế hoạch của Johnathan, hãng vận chuyển chính của cô ấy sẽ trả 80% chi phí bảo hiểm của cô ấy và cô ấy sẽ nhận được 20% còn lại từ nhà cung cấp bảo hiểm y tế thứ cấp của cô (kế hoạch của Johnathan). Bởi vì cô ấy được che kín dưới cái chảo kép, do sự phối hợp các lợi ích giữa hai kế hoạch, cô ấy đã không phải trả gì cả.

Ví dụ 3: Điều phối các lợi ích không trùng lắp với các khoản trợ cấp

Công ty bảo hiểm sức khoẻ ban đầu của Mary có hợp đồng bảo hiểm 80/20, và công ty bảo hiểm thứ cấp của mình thông qua Johnathan. s công việc cũng có điều khoản bảo hiểm đồng bảo hiểm 80/20. Sau khi kế hoạch của Mary trả 80%, người vận chuyển thứ hai không có cơ hội để trả bất kỳ số dư nào bởi vì họ cũng chỉ được trả 80%.

Nếu nhà cung cấp dịch vụ chính của Mary có bảo hiểm đồng 50/50 và kế hoạch của Johnathan có hợp đồng bảo hiểm 80/20, thì việc phối hợp các khoản trợ cấp sẽ dẫn đến khoản thanh toán 50% từ kế hoạch của Mary, sau đó là sự khác biệt còn lại của 30 % thanh toán từ bảo hiểm y tế của Johnathan (hoặc nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm thứ cấp vì quyền lợi về sức khoẻ). Tổng số Mary sẽ có được luôn luôn kết thúc lên như là 80% với điều khoản không trùng lặp, và không có trùng lắp các lợi ích.

Định nghĩa về đồng thanh toán

Đồng thanh toán là một khoản tiền cố định mà bạn phải trả vào thời điểm nhận một số dịch vụ y tế nhất định. Chính sách bảo hiểm y tế của bạn sẽ xác định loại hình dịch vụ y tế nào yêu cầu đồng thanh toán. Đồng thanh toán thường không áp dụng cho tất cả các dịch vụ được chương trình chăm sóc sức khoẻ quy định, vì vậy bạn nên tự làm quen với các thông tin về chính sách của bạn, để biết chi phí nào bạn sẽ phải trả toàn bộ hoặc một phần. Co-payment thường được kết hợp với thăm bác sĩ và khi mua thuốc theo toa. Một số người cho rằng đồng thanh toán giống như khoản khấu trừ nhưng cách thức đồng trả tiền và các khoản khấu trừ khác nhau.

Định nghĩa về Khoản khấu trừ trong Bảo hiểm Y tế

Khoản khấu trừ là số tiền mà người được bảo hiểm trả trước khi quyền lợi bảo hiểm sức khoẻ bắt đầu chi trả.

Ví dụ về Khoản khấu trừ trong Bảo hiểm Y tế

John có khoản khấu trừ 50 đô-la cho phần trợ cấp nha khoa trong chính sách của mình. Hoá đơn của anh ta là 475 đô la, khi anh ta nộp đơn kiện cho công ty bảo hiểm, họ chỉ bồi hoàn cho anh ta 425 đô la vì anh ta chịu trách nhiệm chi 50 đô la đầu tiên.Một tháng sau, ông có một cuộc hẹn với nha sĩ. Chi phí cho anh ta là 475 đô la. Tuy nhiên, vì anh ta đã trả khoản khấu trừ hàng năm, họ hoàn trả cho anh ta toàn bộ $ 475. Ví dụ này không tính đến hợp đồng bảo hiểm vì nó chỉ nhằm chứng minh phần được khấu trừ. Khi khoản khấu trừ được thanh toán, sẽ không áp dụng được nữa cho đến khi thời hạn hợp đồng mới.

Các khoản khấu trừ không áp dụng cho tất cả các khoản bảo hiểm trong chính sách bảo hiểm y tế theo cách tương tự và có thể thay đổi giữa các khoản bảo hiểm theo cùng chính sách. Ví dụ một người có thể không được khấu trừ vào thị lực, nhưng khấu trừ 50 đô la cho nha khoa và không được khấu trừ vào thuốc men. Khoản khấu trừ thường được ghi là số tiền hàng năm vì vậy khi chính sách gia hạn, khoản khấu trừ sẽ có hiệu lực trở lại. Một số dịch vụ, như thăm bác sĩ, có thể có sẵn mà không phải trả tiền khấu trừ đầu tiên. Thông thường có các khoản khấu trừ cá nhân riêng biệt và tổng số tiền khấu trừ gia đình.

Định nghĩa Bảo hiểm kép

Bảo hiểm kép là khi bạn được bảo hiểm bởi hai kế hoạch bảo hiểm y tế, ví dụ như các kế hoạch bảo hiểm y tế mở rộng như nha khoa. Một người có thể được bảo hiểm theo hai gói bảo hiểm y tế nhưng thông thường chỉ là người đăng ký chính cho một trong số họ. Người đăng ký chính là người chính được bảo hiểm về chính sách. Hãng vận tải chính là công ty bảo hiểm y tế đảm bảo bạn là một người đăng ký chính. Phân biệt đối xử với những người mà nhà cung cấp dịch vụ chính trở nên quan trọng trong việc phối hợp các khoản trợ cấp vì theo phối hợp các quyền lợi, hãng vận chuyển chính sẽ chịu trách nhiệm chi phí. Nếu một người là người đăng ký chính trong nhiều hơn một chương trình phúc lợi, thì các quy tắc theo việc sắp xếp các phúc lợi sẽ được áp dụng để xác định thứ tự mà mỗi hãng bảo hiểm sẽ trả. Xem thêm: Điều phối các lợi ích cho một ví dụ.

• Lợi ích của bảo hiểm kép

Như đã trình bày trong ví dụ 3 ở trên, nếu một người được bảo hiểm theo hai kế hoạch bảo hiểm y tế, họ có thể đạt được vì nơi mà hãng vận tải chính không trả tiền, ví dụ như với một điều khoản hợp đồng bảo hiểm, thì hãng vận chuyển thứ hai có thể bước vào và trả khoản chênh lệch. Điều này có thể để các enrollee không có gì để trả tiền, đó là một lợi thế rất lớn.

Định nghĩa về loại trừ

Việc loại trừ là những điều mà hợp đồng bảo hiểm sẽ không bao trả.

Định nghĩa giai đoạn ân hạn

Thời gian bảo hiểm y tế là khoảng thời gian mà công ty bảo hiểm sẽ cho chủ sở hữu chính sách trả phí bảo hiểm sức khoẻ sau ngày đáo hạn trước khi bảo hiểm được hủy bỏ hoặc coi là vô hiệu. Mỗi chính sách bảo hiểm y tế là khác nhau, hãy chắc chắn và kiểm tra các điều khoản trong hợp đồng của bạn. Cẩn thận, công ty bảo hiểm có thể chọn giữ lại các khoản thanh toán bồi thường cho các yêu cầu bồi thường trong thời gian ân hạn cho đến khi phí bảo hiểm được thanh toán.

Thời gian ân hạn của ObamaC

Theo AMA, theo Đạo luật Obamacare hoặc Đạo luật chăm sóc sức khoẻ có thể chấp nhận được (ACA), những người nhận khoản tín dụng sức khoẻ cao cấp và không đóng phí bảo hiểm sức khoẻ đầy đủ sẽ tham gia vào thời gian ân hạn 90 ngày, miễn là họ đã trả ít nhất một tháng cho chính sách của họ.Nếu họ không đóng phí bảo hiểm toàn bộ trong suốt thời gian ân hạn 90 ngày, thì mức bảo hiểm của họ có thể bị hủy trở lại vào ngày cuối cùng của tháng đầu tiên của thời gian ân hạn. Nếu họ có yêu cầu bồi thường trong tháng thứ hai hoặc thứ ba, trước khi thời gian ân hạn kết thúc trước khi họ thanh toán, bảo hiểm sức khoẻ của họ có thể giữ lại khoản tiền bồi thường cho đến khi thanh toán được thực hiện đầy đủ, sau đó chỉ phải trả khoản bồi thường khi nhận được thanh toán đầy đủ trong thời gian ân hạn. Tuy nhiên, thanh toán phải được thực hiện trước khi kết thúc thời gian gia hạn hoặc khiếu nại có thể bị từ chối.

Định nghĩa tuổi thọ tối đa

Đây là số tiền lớn nhất mà chính sách bảo hiểm y tế sẽ trả cho cả cuộc đời. Chú ý đến tối đa đời và tối đa của đời bạn vì chúng có thể khác nhau.

Định nghĩa Out-of-Pocket

Ngoài túi tiền đề cập đến chi phí cá nhân của người được bảo hiểm. Một khoản chi phí ngoài túi có thể tham khảo mức đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, hoặc khấu trừ là bao nhiêu. Ngoài ra, khi sử dụng hạn mức sử dụng tối đa hàng năm, tức là người tham gia bảo hiểm phải trả bao nhiêu cho cả năm, trừ phí bảo hiểm.

Định nghĩa các điều kiện tồn tại trước

Tình trạng sức khoẻ mà người được bảo hiểm đã có trước khi bắt đầu chính sách bảo hiểm. Một số kế hoạch sẽ bao gồm các điều kiện đã có từ trước, trong khi một số khác có thể loại trừ hoàn toàn chúng. Các điều kiện trước đây đôi khi có thể phải chờ đợi một thời gian trước khi chúng được bảo hiểm, đôi khi chúng bị loại trừ hoàn toàn.

Định nghĩa thời gian chờ đợi

Đây là thời gian phải đợi đến khi có bảo hiểm y tế nhất định.