Sự khác nhau giữa các kế hoạch y tế nhóm chính là gì?

Bạn có đang phải đối mặt với việc đưa ra quyết định về kế hoạch chăm sóc sức khoẻ nhóm chọn từ người sử dụng lao động không? Bạn có thể lựa chọn một trong ba kế hoạch chăm sóc có quản lý - HMO, PPO, hay POS. Mặc dù tất cả các kế hoạch này cung cấp phạm vi chăm sóc y tế toàn diện, nhưng cũng có những yếu tố khác nhau trong từng kế hoạch này. Trước khi bạn đưa ra quyết định về kế hoạch chăm sóc sức khoẻ của mình, bạn sẽ muốn làm quen với các dịch vụ của mỗi người.

Kế hoạch mà bạn chọn lựa phải dựa trên nhu cầu cá nhân, hồ sơ sức khoẻ và cân nhắc về tài chính.

Tổ chức Y tế Bảo trì (HMOs)

Tổ chức Quản lý Y tế (HMO) là một hệ thống cung cấp chăm sóc y tế toàn diện trên cơ sở trả trước để tình nguyện cho những người đăng ký trong một khu vực địa lý nhất định. HMO nhấn mạnh đến sự chăm sóc phòng bệnh và lối sống lành mạnh.

Sự lựa chọn của các nhà cung cấp chuyên nghiệp

HMO cung cấp bảo hiểm thông qua các bác sĩ và nhân viên có thu nhập và / hoặc các bác sỹ, bệnh viện và các chuyên gia y tế khác. Thành viên (bệnh nhân) phải được chăm sóc từ những người cung cấp dịch vụ trực thuộc HMO. Nhiều HMO hoạt động trong một khu vực địa lý tương đối hạn chế, chẳng hạn như khu vực đô thị. Nếu bạn cần được điều trị ngoài phạm vi địa điểm được chỉ định của HMO, thì chỉ được cung cấp trên cơ sở khẩn cấp.

Chi phí ngoài túi

HMO cung cấp dịch vụ chăm sóc tỉ lệ căn hộ hàng tháng mà không có khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm.

Trong các loại kế hoạch khác, phí bảo hiểm hàng tháng được thanh toán, nhưng tất cả các nhà cung cấp được thanh toán vì dịch vụ được cung cấp. HMO thanh toán trực tiếp các nhà cung cấp và, trong một số trường hợp, các nhà cung cấp dịch vụ có thể thu một khoản đồng thanh toán nhỏ cho các lần khám tại văn phòng.

Kiểm soát chi phí

HMO nhấn mạnh đến việc chăm sóc phòng ngừa và bác sĩ không có động cơ để quy định các xét nghiệm hoặc điều trị "quá mức".

Trong một số trường hợp, bác sĩ và các chuyên gia y tế khác có thể nhận được tiền thưởng nếu một cơ sở HMO hoạt động trên cơ sở tiết kiệm chi phí. Cũng có một sự nhấn mạnh để giảm chi phí bằng cách thực hiện các thủ tục nhất định trên cơ sở ngoại trú với việc chấp nhận bệnh nhân đến bệnh viện.

Người giữ cổng

Về mặt lịch sử, các HMO đã chỉ định mỗi thành viên là "người gác cổng", người thường là bác sĩ chăm sóc chính hoặc có thể là một nhân viên. Gần đây, một số HMO cho phép các thành viên liên hệ trực tiếp với các chuyên gia mạng. Người giữ cổng này điều phối việc chăm sóc của người được bảo hiểm và quyết định khi nào và nếu người được bảo hiểm đến khám chuyên khoa, được nhập viện …

PPACA yêu cầu người đăng ký phải chọn người giữ cửa của họ.

Các Dịch vụ Chăm sóc dự phòng

Các HMO nhấn mạnh tới việc chăm sóc phòng ngừa mà thường bao gồm bảo hiểm đầy đủ về tiêm chủng và các biện pháp thể chất thông thường.

Quy trình Yêu cầu bồi thường

Tất cả các nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch đối phó trực tiếp với HMO để thanh toán khi họ thực hiện dịch vụ ký hợp đồng. Trong nhiều trường hợp, HMO sử dụng nhà cung cấp dịch vụ vì vậy không cần thủ tục yêu cầu bồi thường. HMO thanh toán các nhà cung cấp dịch vụ thuê ngoài bằng nhiều cách khác nhau.

Các tổ chức cung cấp dịch vụ ưu đãi (PPOs)

Các tổ chức cung cấp dịch vụ ưu đãi tương tự như kế hoạch y tế truyền thống chính, ngoại trừ hợp đồng PPO hợp đồng với một "nhà cung cấp ưu tiên" chăm sóc y tế để có được chi phí thấp hơn.

Các nhà cung cấp thường được thanh toán trên cơ sở phí theo dịch vụ. Mỗi tiểu bang điều chỉnh PPO và các công ty bảo hiểm sở hữu hầu hết các PPOs.

Sự lựa chọn của các nhà cung cấp chuyên nghiệp

Cơ cấu lợi ích của PPO rất giống với kế hoạch y tế truyền thống. Có một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ được ưu tiên của các bác sĩ, bệnh viện, vv, nhưng người được bảo hiểm có quyền ra khỏi mạng để được chăm sóc. Tuy nhiên, nếu người được bảo hiểm đi ra ngoài mạng lưới, người được bảo hiểm nên mong đợi chi phí xuất túi cao hơn.

Các yêu cầu về xác nhận trước

Một PPO thường yêu cầu sự chấp thuận của PPO trước khi điều trị bệnh viện, các thủ tục ngoại trú, vv

Chi phí ngoài túi

Người được bảo hiểm sẽ phải trả một khoản phí cố định hàng tháng thành viên của PPO. Ngoài ra, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ là tiêu chuẩn.

Nếu người được bảo hiểm đi đến nhà cung cấp bên ngoài mạng lưới, khoản đồng bảo hiểm và có thể đồng thanh toán và khấu trừ sẽ cao hơn mức điều trị trong danh sách các nhà cung cấp dịch vụ y tế được chấp thuận.

Chăm sóc Preventative

Trong những năm gần đây, các PPO đã tăng các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, nhưng nhìn chung không phải là toàn diện như kế hoạch của HMO.

Quy trình Yêu cầu bồi thường

Nếu nhà cung cấp dịch vụ mạng cung cấp dịch vụ, các nhà cung cấp sẽ nộp đơn yêu cầu bồi thường với PPO. Nếu các nhà cung cấp

ở ngoài mạng, người được bảo hiểm có thể phải chịu trách nhiệm nộp đơn, mặc dù nhà cung cấp dịch vụ có thể được người được bảo hiểm ủy quyền để trực tiếp yêu cầu bồi thường.

Các kế hoạch điểm dịch vụ (POS)

Một Kế hoạch dịch vụ điểm (POS) là một kết hợp của một HMO và một PPO. Loại phổ biến nhất của POS là một "HMO mở", cho phép các thành viên HMO ra khỏi mạng lưới HMO và phải chịu tỷ lệ phần trăm chi trả đồng bảo hiểm cao hơn. Các POS ít phổ biến hơn là một "gatekeeper PPO", hoạt động giống như một PPO, bao gồm việc sử dụng các nhà cung cấp không phải là các thành viên, nhưng một bác sĩ chăm sóc chính đóng vai trò như một gatekeeper.

Sự lựa chọn của các nhà cung cấp chuyên nghiệp

Trong một trong hai loại kế hoạch POS, người được bảo hiểm có thể chọn bên ngoài mạng để được chăm sóc. Tuy nhiên, nếu người được bảo hiểm đi ra ngoài mạng lưới, người được bảo hiểm nên mong đợi chi phí xuất túi cao hơn. Người gác cổng có thể hạn chế tiếp cận với các chuyên gia bên ngoài kế hoạch.

Yêu cầu xác nhận trước

Một kế hoạch POS cần được sự chấp thuận của PPO trước khi điều trị ở bệnh viện, thủ thuật ngoại trú, vv

Chi phí cho người được bảo hiểm

Là sự kết hợp của HMO và PPO, phí bảo hiểm hàng tháng cho các thành viên của họ, cũng như khoản đồng thanh tốn nhỏ khi đi khám bác sĩ mạng.Các khoản khấu trừ có thể áp dụng, tùy thuộc vào kế hoạch cụ thể. Coinsurance có thể áp dụng cho các nhà cung cấp ngoài mạng.

Chăm sóc Preventative

Có thể POS sẽ bao gồm một số dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, nhưng sẽ thay đổi theo loại kế hoạch POS.

Quy trình Yêu cầu bồi thường

Nếu nhà cung cấp dịch vụ mạng cung cấp dịch vụ, các nhà cung cấp sẽ nộp đơn yêu cầu bồi thường với PPO. Nếu các nhà cung cấp ngoài mạng, người được bảo hiểm có thể phải chịu trách nhiệm nộp đơn, mặc dù nhà cung cấp dịch vụ có thể được ủy quyền từ người được bảo hiểm để trực tiếp yêu cầu bồi thường.

COBRA

Trong khi COBRA không phù hợp với kế hoạch chăm sóc sức khoẻ được quản lý, đối với những người gặp "sự kiện đủ điều kiện", COBRA, Đạo luật Hòa giải Ngân sách Chung 1985 , > sẽ cho phép nhân viên và những người phụ thuộc được chỉ định lựa chọn tiếp tục bảo hiểm chi phí y tế cùng nhóm, không có chứng minh về khả năng không an toàn, lên đến 36 tháng. Tuỳ thuộc vào sự kiện đủ điều kiện, phạm vi bảo hiểm có thể tiếp tục từ 18-36 tháng. Các sự kiện đạt tiêu chuẩn như sau:

Chấm dứt việc làm, trừ hành vi sai trái nghiêm trọng (18 tháng).

Giảm thời gian làm việc của nhân viên đến mức người đó không còn đủ điều kiện để được bảo hiểm.
Sự mất bảo hiểm của người phụ thuộc vì sức khoẻ của người lao động, ly hôn, ly thân hợp pháp, hoặc hội đủ điều kiện cho Medicare.
Việc mất tình trạng phụ thuộc của trẻ em sử dụng lao động (ví dụ như đạt được giới hạn độ tuổi tối đa)
Nếu một sự kiện đủ điều kiện đã xảy ra, những người sau đây là những người thụ hưởng có đủ điều kiện đủ điều kiện để tiếp tục bảo hiểm theo nhóm:

A người lao động được bảo hiểm

Người phối ngẫu của nhân viên được bảo hiểm
Một trẻ em phụ thuộc được bảo hiểm
Những người sử dụng lao động sau đây không bắt buộc phải cung cấp bảo hiểm liên tục cho nhân viên:
Người sử dụng lao động có dưới 20 nhân viên
Nhà thờ
người sử dụng lao động
Một nhân viên đủ tiêu chuẩn có thể bầu bảo hiểm tiếp tục theo chương trình COBRA trong khoảng thời gian 60 ngày ngay sau ngày cuối cùng của hai ngày:

Ngày bảo hiểm cho người đó chấm dứt, hoặc

Ngày người quản lý kế hoạch thông báo người thụ hưởng quyền lợi của người hưởng lợi để tiếp tục bảo hiểm
Người quản lý kế hoạch phải thông báo cho tất cả những người thụ hưởng hợp lệ trong vòng 14 ngày kể từ ngày biết được sự kiện có đủ điều kiện. Chủ nhân có 30 ngày để thông báo cho quản trị viên khi một sự kiện hội đủ điều kiện xảy ra. Thời kỳ bầu cử cho COBRA bắt đầu vào ngày của sự kiện vòng loại và phải kéo dài ít nhất 60 ngày kể từ khi người thụ hưởng nhận được thông báo của quản trị viên.

Bạn có đang suy ngẫm về loại bảo hiểm y tế nhóm nào được chọn? Hãy chắc chắn làm bài tập về nhà của bạn và hiểu những gì được bao gồm trong mỗi kế hoạch.

Bạn đang tìm kiếm một số công cụ lập kế hoạch tài chính? Kiểm tra những điều này:

Máy tính nghỉ hưu, 401k, làm thế nào để ngăn xếp? , Tiền bạc & bài kiểm tra hạnh phúc

Tiết lộ:

Thông tin này được cung cấp cho bạn như là một tài nguyên chỉ cho mục đích thông tin. Nó được trình bày mà không cần xem xét các mục tiêu đầu tư, khoan dung rủi ro hoặc tình hình tài chính của bất kỳ nhà đầu tư cụ thể nào và có thể không phù hợp với tất cả các nhà đầu tư.Hiệu suất trước đây không phải là dấu hiệu cho kết quả trong tương lai. Đầu tư liên quan đến rủi ro bao gồm việc mất tiền gốc. Thông tin này không nhằm và không nên tạo thành cơ sở chính cho bất kỳ quyết định đầu tư nào bạn có thể thực hiện. Luôn luôn hỏi ý kiến cố vấn pháp lý, thuế hoặc đầu tư của chính bạn trước khi đưa ra bất kỳ cân nhắc hoặc quyết định về đầu tư / thuế / bất động sản / kế hoạch tài chính. Wes Moss

là Trưởng Chiến lược Đầu tư tại các công ty quy hoạch tài chính Capital Consultants và Wela. Anh ta cũng là chủ nhà của chương trình radio Money Matters trên WSB Radio. Trong năm 2014, Moss được tạp chí Barron bình chọn là một trong số 1 cố vấn tài chính hàng đầu của Hoa Kỳ, 200 cố vấn tài chính. Ông là tác giả của nhiều cuốn sách kể cả sách gần đây nhất của ông, Bạn có thể nghỉ hưu sớm hơn bạn nghĩ - Bí mật tiền 5 của những người về hưu giàu nhất , một trong những cuốn sách bán chạy nhất của Amazon Năm 2014.